Cattive e buone abitudini evacuative

Le emorroidi ed il prolasso rettale non sono, nella maggioranza dei casi, delle patologie costituzionali ma sono al contrario patologie comportamentali: vale a dire che contrariamente a quanto si crede sono causate proprio da alcune scorrette abitudini evacuative, dalla banalizzazione dell’atto evacuativo, dall’ansia evacuativa del paziente e dal non buon rapporto del paziente con questo atto fisiologico acquisito da circa due secoli nel moderno bagno e nella posizione seduta dell’attuale WC. Atto fisiologico indispensabile alla nostra vita ma che come per ogni cambiamento, ha apportato enormi vantaggi igienici ma anche dei problemi comportamentali per quei pazienti che lo hanno appreso scorrettamente.

LE SCORRETTE ABITUDINI EVACUATIVE:

1. dilatare il tempo evacuativo in modo abnorme: sostare seduti sul wc a lungo in modo improprio e con distrattori (cellulare o letture varie) fa distrarre il paziente dai suoi stessi fini evacuativi rendendo poco efficiente i suoi stessi atti evacuativi con spinte improprie e più frequenti. Evacuare oltre i 5 minuti vuol dire già dilatare i buoni tempi ordinari delle 3-4 spinte (non occorre quindi arrivare ad 1 ora o più!). Leggere sul wc è il modo migliore per evacuare male.
2. essere troppo espulsivi nella evacuazione: questo è un atteggiamento psicologico molto frequente e tipico di quei pazienti troppo coinvolti emotivamente in una prassi evacuativa fortemente abitudinaria e condizionata dalla propria ansia da prestazione evacuativa. I pazienti in questi casi vivono a volte anche il timore inesistente di “blocchi intestinali” od “occlusioni intestinali”. Il paziente è concentrato soltanto sulla propria impellenza espulsiva ma senza alcuna attenzione consapevole per le sue modalità evacuative. Nel tempo la forza delle sue spinte condiziona sempre il trofismo dei muscoli sfinterici e del muscolo retto coccigeo nella sua pelvi, rendendo la forza della sua spinta sempre maggiore negli anni. Per il paziente, evacuare significa soltanto spingere, spingere e spingere!
3. evacuare in modo abitudinario: una corretta evacuazione deve avvenire sempre successivamente alla percezione di uno stimolo evacuativo franco ed è invece piuttosto anarchica, condizionata com’è dalla quantità di cibo introdotto e dalla variabile introduzione giornaliera di fibre oltre che dall’attività fisica. Non essendo uno stimolo diarroico ma evacuativo, deve poter essere gestito senza ansia nelle ore successive all’avvertimento. Lo stimolo evacuativo percepibile è dato dal rilassamento del muscolo rettococcigeo ed è molto importante aver sviluppato nel tempo la sensibilità per riconoscere bene tali stimoli. Il proprio momento evacuativo non viene deciso dunque dai nostri lobi frontali in base a delle dinamiche logico razionali ma è frutto della nostra sensibilità a noi stessi. Molti pazienti riferiscono ad esempio di evacuare da sempre abitudinariamente al mattino e con la precisione di un orologio ma soltanto per il timore di non dover evacuare successivamente al lavoro (ansia da prestazione evacuativa!) ma nel pieno convincimento di adottare così una buona abitudine evacuativa.
4. evacuare senza uno stimolo: la consapevolezza delle proprie incompetenze evacuative stimola alcuni pazienti ad adottare una tattica di ricerca di relax pre evacuativo, spesso con accorgimenti abitudinari come la sigaretta sul wc, l’immancabile caffè (ovviamente sempre sul wc) od altre abitudini definite rilassanti. L’evacuazione seguirà la stessa fisiologia della deposizione di un uovo nel pollaio. Il paziente, che non ha mai sviluppato ed accettato una reale propensione di riconoscere e seguire uno stimolo evacuativo dalla pelvi, ricerca un rilassamento ed uno stimolo più controllabile ed evocabile da lui stesso poiché non ha la fiducia di poter riconoscere e rispondere ai suoi stimoli evacuativi naturali.
5. evacuare in modo espulsivo: alcuni pazienti manifestano sul wc la propria propensione ed indole espulsiva. Dominati dall’ansia evacuativa e quasi incapaci di collegare l’evacuazione come conseguenza di uno stimolo naturale, risolvono la questione evacuativa come fosse un fatto personale tra loro stessi e le feci che dovranno sicuramente sloggiare ed abbandonare il transito intestinale, assecondando l’intenzione del “proprietario”. L’importante è evacuare, costi quel che costi! E’ possibile riconoscere tale atteggiamento espulsivo anche nelle dinamiche caratteriali e psico emotive del paziente stesso. I muscoli sfinterici interni e perineali del paziente saranno in tali casi ipertrofici, la linea ano rettale molto abbassata e mobile. Il muscolo rettococcigeo contratto. Tali pazienti devono imparare a gestire bene l’evacuazione ed è indispensabile una rieducazione pelvica.
6. evacuare per pulire l’intestino: alcuni pazienti sono convinti che un approccio evacuativo sintetico non esprima una garanzia di successo per la propria pulizia intestinale. Più che ad una evacuazione il loro pensiero sembra rivolto alla propria igiene intestinale, quasi essi debbano prepararsi ad un esame colonscopico. Lasciando che il paziente si apra, appare manifesto il fatto che il paziente giustifichi la sua lunga seduta e le sue frequenti spinte proprio perché non si sente pulito completamente. La sua immaginazione è spinta a promuovere la fuoriuscita anche del suo ultimo coprolita e fino a che le sue frequenti spinte non gli abbiano dato ragione di ciò, non si alzerà mai dal wc.

Per i loro sforzi eccessivi svilupperanno infine una reale sindrome da ostruita evacuazione e la mucosa scollata del loro prolasso rettale tenderà essa stessa nel tempo ad impegnarsi nel proprio canale anale con le feci, chiudendo il transito a parte del materiale fecale.

7. evacuare come ragione di vita: alcuni pazienti, integrati nella vita lavorativa normale, possono tranquillamente sostare dalle 3 alle 7 ore sul proprio wc. Normalmente i pazienti che trascorrono tra le 5 e le 7 ore sul wc lasciano trapelare un cattivo rapporto materno, risalente e riconoscibile nei racconti del paziente già fin dalla fase di emancipazione anale dello stesso paziente.

La figura che lo ha assecondato nelle cure materne viene descritta come molto fredda. Facile immaginare la freddezza con cui si cambiasse il pannolino di quel bimbo! Quadri come questo sono, nella mia esperienza clinica più frequenti nel sesso femminile.

Esaminando queste variabili modalità evacuative è facile comprendere come nel tempo si possa rovinare anatomicamente la parete del retto. La parete del retto che è istologicamente un multistrato, tenderà infatti nel tempo ad ispessirsi molto, anche perché lo strato vascolare dei plessi venosi ano rettali si farà varicoso per graduale aumento della pressione interna dovuta al sangue che staziona nelle sue varici, appesantendolo nel tempo e distanziando gli strati sovrapposti. Il cilindro rettale si chiuderà così gradualmente al passaggio fecale determinando la variabile sintomatologia della ostruita evacuazione e per il crescente attrito fecale sullo strato mucoso e sottomucoso questi si scolleranno dalla parete del retto con la possibilità di fuoriuscire durante il momento evacuativo, a causa degli sforzi evacuativi espulsivi eccessivi.

Una corretta evacuazione può avvenire solo in un contesto privo di ansie evacuative ed è sempre naturale conseguenza di spontanei stimoli evacuativi. L’evacuazione avviene in 3-4 spinte delicate ed in pochi minuti senza distrazioni. Il wc verrà adoperato esclusivamente per i propri bisogni in quei 2-3 minuti. In molti casi il paziente ha la necessità di recuperare la corretta funzionalità del muscolo rettococcigeo e degli sfinteri con la riabilitazione pelvica ed in numerosi casi è assolutamente sufficiente eseguire con costanza ed a volte domiciliarmente alcuni semplici esercizi di rilassamento, una volta istruito il paziente. Tra lo specialista proctologo ed il paziente deve quindi stabilirsi una sana collaborazione alla cui base c’è la comprensione da parte di entrambi delle vere cause di questa patologia comportamentale. E’ bene dunque incontrare il paziente più volte accompagnandolo per mano anche in tale graduale percorso, ricordando sempre che come specialisti dobbiamo prenderci cura della persona e non solo di un nuovo progetto anatomico per la sua pelvi e del recupero del solo apparato anatomico ano rettale, poche solo in pochissimi casi potrà essere di utile supporto anche uno psicologo per i nostri pazienti. Ricordo che neanche gli interventi chirurgici potranno mai perfettamente recuperare l’anatomia della pelvi e del retto così come la Natura li ha creati e sottovalutare la correzione dello stile di vita e dei comportamenti evacuativi può solo anticipare la comparsa di inevitabili recidive del proprio prolasso rettale, in qualsiasi modo è stato corretto. Pertanto sul piano terapeutico è auspicabile che il paziente per il suo stesso bene, si impegni seriamente a dimenticare le sue dannose abitudini evacuative precedenti, iniziando così assolutamente la sua nuova, rinnovata vita evacuativa. Bisogna sottolineare che le emorroidi con il prolasso rettale sono patologie frequenti solo nelle società più industrializzate e ricche, che sono pressoché assenti nella medicina veterinaria dei mammiferi e dei primati e che è opportuno ricordarci che sono fiorite proprio con l’utilizzo della posizione seduta e “comoda” per evacuare sul WC in una stanza predisposta per tale appuntamento, ma giustamente solo per esclusive norme igieniche di abitabilità ed igiene fognaria oltre che per il lusso di una comodità riservata, con il vantaggio della carta igienica e della pulizia al bidet. Tutte abitudini introdottesi popolarmente solo da meno di due secoli e che nel donarci confort ed igiene, anche per sovrastrutture mentali e psicologiche, in molti interpretano con personalismo, aggravando la già discutibile posizione seduta, che rappresenta in sé una forzatura della posizione evacuativa fisiologica dell’uomo e della donna.

Nel caso di emorroidi e prolasso rettale, cistocele, rettocele e prolassi multiorgano è indispensabile che il proctologo sappia anche portare per mano il proprio paziente, se necessario in equipe, come avviene nei miei studi proctologici, verso un modello evacuativo adulto e cosciente delle vere opportunità offerte dall’attuale modernità acquisita nel bagno con seduta su WC che avviene nei così detti Paesi “più sviluppati” e della posizione seduta acquisita per prima in tali Paesi, evitando con i mezzi professionali opportuni la banalizzazione dell’atto evacuativo, di cui il paziente dovrà riappropriarsi.

La riabilitazione pelvica e comportamentale rappresentano quindi dei passi fondamentali per la reale guarigione clinica unitamente se necessario ad un assesment che preveda sempre la possibilità di un lavoro di equipe soprattutto con un supporto psicologico e l’autoanalisi bene orientata dei propri precedenti erronei comportamenti evacuativi, della forza e del carattere espulsivo nelle scorrette evacuazioni ed abitudini familiari ereditate in famiglie che si sono confrontate grazie ai nostri bisnonni per la prima volta con la posizione seduta e nella intimità di una stanza ben predisposta nel mentre essa e ‘stata per molti decenni opportunità solo delle poche famiglie agiate che introdussero per prime la cosiddetta “comoda” anche trasportabile nei propri viaggi ed è solo del 1901 il decreto che ha sciolto il personale scelto tra famiglie di alto rango dalle necessità di pulizia del WC del Regnante d’Inghilterra. Abitudini familiari e comportamenti popolari male appresi che appartengono ad un’epoca in cui le analisi del sangue per i controlli erano la rarità e l’osservazione giornaliera delle nostre feci era quasi l’unica forma di autocontrollo del proprio stato di salute hanno senz’altro contribuito al determinismo di ansie evacuative e di importanti ansie da prestazione evacuativa, che ancora oggi vivono nei pazienti, proprio in risposta ai comportamenti ed osservazioni evacuative indotte od addirittura imposte con abitudinarietà innaturale fin dalla più tenera età. Una patologia comportamentale, dunque! Ma in rapida evoluzione con i mutamenti della società e delle sovrastrutture mentali e comportamentali indotte.

“Fin dai tempi di Ippocrate, l’aforisma è stato il veicolo letterario della classe medica. L’aforisma rimane l’indiscusso contributo del medico alla letteratura”. Howard Fabing

“I malati pretendono di guarire con gli stessi mezzi che alimentano la malattia”. Marcel Proust

“Fra tutti i veleni, l’anima è il più potente. Essa è lo stimolo più penetrante, più diffusibile. Tutte le azioni psichiche sono quindi molto dannose nei mali locali e nelle malattie infiammatorie”. Novalis

“I tre quarti delle malattie delle persone intelligenti provengono dalla loro intelligenza”. Marcel Proust

“I vizi entrano nella composizione delle virtù come i veleni in quella delle medicine. La saggezza li mescola e li tempera e se ne serve utilmente contro i mali della vita”. Francois de la Rochefoucauld

“Non esistono malattie. Esistono solo malati”. A. Trousseau

“Il tempo guarisce quello che la ragione non può guarire”. Seneca (4 a.C. – 65 d.C.), Agamennone

“La malattia è un potente stimolante. Solo che si deve essere abbastanza sani per lo stimolante”. Friedrich Nietzsche