Terapie

Medicina rigenerativa in proctologia

Nel rispetto delle linee guida chirurgiche Internazionali di chirurgia proctologica si intende rispettare nel mio studio specialistico, anche l’evoluzione attuale del pensiero medico-scientifico: compito del mio studio proctologico è di porre al centro delle attenzioni con un occhio critico anche i numerosi pazienti insoddisfatti dalle risposte terapeutiche della attuale chirurgia proctologica, anche qualora già operati. Ponendo così attenzione anche alle necessità cliniche ed umane del paziente con comorbilità che pur assumendo molti farmaci per patologie preesistenti, necessiti ugualmente di una terapia senza chirurgia ma degna del rispetto della sua condizione, al passo dei tempi, stabile negli anni, biologica, indolore, ambulatoriale e senza anestesia ed a disposizione anche di tutti gli altri pazienti che la richiedano.

Tutto ciò è indispensabile quando vi è la necessità di risolvere le patologie proctologiche affrontandole in una prospettiva senza intervento chirurgico ma realmente ambulatoriale, evitando anche quel grande limite impostoci, quali chirurghi di sala operatoria, dall’anestesia generale/spinale dei pazienti, mettendoci così a disposizione di tutti i pazienti anche se clinicamente complessi, delicati ed impossibilitati all’anestesia generale o spinale ma con tutte le risposte terapeutiche più idonee per ogni tipo di caso clinico e di paziente e di sua patologia.
Il riconoscimento della potenza, quale mezzo terapeutico, dei fattori di accrescimento cellulare e delle cellule staminali ha dato il via ad una nuova era nel campo della medicina: l’età della medicina rigenerativa, una cura delle emorroidi senza operazione, una terapia delle ragadi anali senza intervento chirurgico. Al fine di bene informare l’utenza dei pazienti interessati sulle tante tecniche rigenerative attualmente affermatesi nel campo medico scientifico e praticate nel mio studio proctologico, chiarendone sinteticamente terminologia, significati con le indicazioni terapeutiche appropriate ed utili, ricordo prima di tutto che esse utilizzano sempre, quali mezzi terapeutici, esclusivamente le cellule staminali mesenchimali autologhe del paziente (quelle mesenchimali sono le staminali a più elevata plasticità ricostruttiva tessutale) ed in alternativa i fattori di accrescimento cellulare del paziente stesso ( growth factors) cioè le molecole che comandano localmente le cellule staminali dei nostri tessuti biologici.

Cellule staminali: sono le nostre cellule indifferenziate e cioè non mature che hanno la possibilità desiderabile di differenziarsi nelle più differenti linee cellulari sane e mature mancanti, rispettando le esigenze della lesione del tessuto in cui sono inoculate.
Cellule staminali mesenchimali: tra tutte le cellule staminali sono le cellule immature (derivanti dal nostro foglietto embrionario mesodermico) che hanno la caratteristica di maggiore plasticità, adesività e costruzione rigenerativa nel tessuto biologico ed è per tale ragione che sono così preziose nel campo medico ricostruttivo e riparativo. In proctologia permettono la cura senza intervento chirurgico di alcune fistole anali.
Fattori di accrescimento cellulare (growth factors): sono “molecole segnale” proteiche capaci di stimolare la sana e regolare divisione e proliferazione cellulare oltre alla migrazione in quella zona di segnale di altre numerose cellule staminali al fine di riparare il tessuto biologico. Infatti per far sì che queste cellule si dividano, occorre stimolarle con segnali chimici esterni chiamati fattori di crescita cellulare. Per esempio, quando ci tagliamo un dito ed esce il sangue, attorno alla ferita si ammassano degli speciali frammenti cellulari, chiamati piastrine, che avviano la coagulazione del sangue. Le piastrine producono e secernono una proteina, detta fattore di crescita di derivazione piastrinica, che si diffonde alle cellule della pelle e le stimola a dividersi e a contribuire al rimarginarsi della ferita. Altri fattori di crescita sono le interleuchine, sostanze prodotte da un tipo di globuli bianchi del sangue, che stimolano la divisione cellulare di altre cellule importanti per le difese immunitarie dell’organismo. L’eritropoietina, prodotta dai reni, stimola invece la divisione delle cellule del midollo osseo e la produzione di globuli rossi. Inoltre, molti ormoni favoriscono la divisione di specifici tipi di cellule staminali. I fattori di crescita agiscono legandosi alle rispettive cellule staminali bersaglio mediante specifici recettori, situati sulla superficie della cellula. Il legame è specifico e scatena nella cellula staminale bersaglio certi eventi che danno inizio al sano ciclo cellulare specifico. I fattori di accrescimento cellulare sono proteine presenti nel sangue che hanno come funzione la comunicazione intercellulare al fine di riparare le lesioni: essi sono particolarmente presenti all’interno delle nostre piastrine e globuli bianchi. In proctologia permettono la guarigione senza intervento chirurgico di ragadi e fistole anali e la cura delle emorroidi senza intervento chirurgico.

Terapie eseguite nei nostri studi:

Prelievo delle staminali mesenchimali: nel mio studio utilizzo il prelievo di cellule staminali mesenchimali aspirate dal grasso sottocutaneo opportunamente selezionate dalle cellule adipose del grasso tramite centrifugazione e potenziate tramite termo-foto attivazione per la guarigione di ampie ragadi anali croniche, di fistole e lesioni ano rettali. L’inoculazione è indolore ed avviene dopo sterilizzazione del tessuto o del tramite fistoloso lavato. Il prelievo è attuato tramite minima anestesia locale ed un forellino cutaneo per l’aspirazione tramite ago cannula sterile di 30 ml. del grasso sottocutaneo, sopra la fascia muscolare addominale.
PRP e PRP termo-foto attivata: I fattori di accrescimento cellulare sono proteine preziose impiegate da numerosi anni anche nella terapia nota come PRP (Platelet Reached Plasma) e da me impiegata nella guarigione delle ragadi e delle fistole anali. L’evoluzione biologico-scientifica attuale ci consente attualmente di termo-foto-attivare la PRP dopo essere stata centrifugata. Nel mio studio si pratica il procedimento M.C.T. (Meta Cell Technology) che consente di attivare al massimo tutti i fattori di accrescimento cellulare, rendendoli 3 volte più biodisponibili di una normale PRP: questo passaggio ulteriore dura 15 minuti per ogni 10 ml. di gel piastrinico (di regola in proctologia si usano ben 30 ml. complessivi di gel piastrinico) ed il plasma viene esposto con opportuno device a 4°C ed a lunghezze d’onda opportune alla super-attivazione di queste preziose e delicate molecole-segnale. Utili nella cura e guarigione senza intervento delle ragadi anali e nel riassorbimento dei tramiti fistolosi una volta bonificati e sterilizzati con le medicazioni locali in anestesia locale.
PRF (platelet rich fibrin) : è una speciale tecnica di PRP arricchita però anche di fibrina. I numerosi fattori di accrescimento cellulare sono imbrigliati nella fibrina del plasma e pertanto si liberano più lentamente e consentono localmente una terapia attiva protratta anche 3-4 settimane. Inoltre la presenza di fibrina dona una vocazione più “riempitiva “rispetto alla PRP nella ricostruzione di tessuto mancante. Il processo di termo-foto attivazione rende rapido anche l’avvio del lavoro iniziale dei fattori di accrescimento cellulare. Permettono la cura senza intervento chirurgico di alcune ragadi anali profonde e dell’orifizio interno delle fistole anali.
La centrifugazione e la termo-foto-attivazione, M.C.T. oltre ad altri breve passaggi di selezione cellulare (circa 45 minuti complessivi) sono utili per la super attivazione delle stesse cellule staminali mesenchimali che verranno messe così in grado di partecipare già del tutto potenziate ed immediatamente operative ai processi riparativi e rigenerativi delle lesioni stesse, grazie anche al loro elevato indice di plasticità ricostruttiva ed adesione tessutale.
Flebo Terapia Emorroidale Rigenerativa Ambulatoriale (TRAP-H) : la metodica terapeutica T.R.A.P.-H è una tecnica terapeutica rigenerativa nota all’A.F.I. (Associazione Flebologica Italiana) alla S.I.C. (Società Italiana di Chirurgia) ed anche all’A.C.O.I. (Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani) ed è favorevolmente accolta ed incoraggiata (anche con lettera scritta autografa a me per primo rivolta proprio dal chirurgo Internazionalmente noto, Prof. Mario Giordani, fondatore stesso della Società Scientifica A.C.O.I.)
1. Essa consiste nella iniezione indolore nelle varici ano-rettali delle emorroidi di una soluzione salina di salicilato di sodio diluito in veicolo idroglicerico secondo una metodica terapeutica esclusiva, perfezionata dal Dott. Marco Cosimi ed a garanzia della quale il Dott. Marco Cosimi adopera un proprio marchio registrato al Ministero dello Sviluppo Economico ed esposto anche nei ricettari personali, nei biglietti da visita oltre che su questo stesso consenso informativo e sulle cartelle cliniche che vengono consegnate al paziente, permettendo agli stessi di distinguerla da qualsiasi altra metodica simile ma non perfezionata dal Dott. MARCO COSIMI. Ciò a garanzia dei pazienti stessi, in relazione alla specificità clinico-diagnostico e terapeutica richiesta dalle mie specializzazioni Universitarie in Urologia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Generale e Chirurgia D’Urgenza acquisite nelle più importanti Università di Roma unitamente all’esperienza clinica in Medicina Rigenerativa in tutte le applicazioni pratiche della PROCTOLOGIA RIGENERATIVA nata per mia volontà per la reale guarigione anatomica e biologica delle emorroidi nelle varici ano-rettali (sfiancamenti anatomici patologici delle vene emorroidarie). Infatti, la vera guarigione anatomica dello scollamento mucoso e sottomucoso della parete del retto (detto prolasso rettale), può avvenire solo grazie all’apposizione del collagene del paziente. Riparando stabilmente la lesione anatomica nota come prolasso rettale o prolasso emorroidario. Poiché la chirurgia proctologica al contrario della proctologia rigenerativa dà solamente riparazione meccanica e non biologica del danno anatomico del prolasso rettale. Consentendo la cura senza intervento del prolasso rettale di ogni grado ed anche delle emorroidi di ogni grado.

Medicina Rigenerativa in Proctologia

La visita

La visita prevede sempre una ecografia pelvica e vescicale a vescica piena. Al termine il paziente verrà invitato a svuotare la vescica per procedere a valutare se ha vuotato completamente la vescica oppure no. Infatti tutti i pazienti affetti da significativo prolasso rettale, indipendentemente dal sesso, sviluppano sempre un residuo post minzionale (RPM) significativo per cui viene sempre calcolato il volume di urine residuo in vescica all’atto dell’esame ecografico. Talvolta è invece opportuno procedere anche ad una ecografia specialistica detta endoanale con sonde endorettali nate per approfondire la diagnosi soprattutto dei tragitti fistolosi complessi.

I pazienti proctologici, proprio in virtù della loro malattia emorroidaria che colpisce il plesso venoso ano rettale (VAR), presentano importanti varici ano rettali e flebite con danno di quello speciale strato intimo della loro parete, che chiamiamo endotelio. E’ proprio a causa di tale esteso danno dell’endotelio (lo strato dei vasi sanguigni unicellulare e più interno a contatto del sangue stesso), poiché da esso non può più essere liberata quella importante molecola paracrina (che agisce localmente nella stessa regione in cui è stata liberata) di ossido nitrico (NO).

L’ossido nitrico è prodotto dall’endotelio

ma solo se i vasi sanguigni non hanno sviluppato un danno della loro parete. Esso agisce sui suoi recettori attraversando le membrane cellulari dei tessuti biologici limitrofi. Esistono molti recettori per la molecola gassosa di ossido nitrico lungo il tratto iniziale dell’uretra e del collo vescicale nella donna e dell’uretra prostatica (il canalino di passaggio delle urine) e del collo vescicale nell’uomo.

La molecola gassosa di ossido nitrico rappresenta il mediatore fondamentale della buona minzione, unitamente al sistema nervoso autonomo. Quando infatti il muscolo detrusore della vescica si contrae per uno stimolo squisitamente nervoso proveniente dalle radici del nervo pudendo, ecco intervenire il ruolo fortemente miorilassante sulla muscolatura liscia non volontaria della molecola gassosa (NO) che se prodotta normalmente nella camera pelvica posteriore, agisce sui suoi recettori del tratto prossimale dell’uretra e sul collo vescicale (l’imbuto stretto della vescica) rilassandolo ed “aprendo” l’uretra stessa che si allarga come un imbuto che consente in tal modo l’espressione della forza minzionale ed accoglie tutta la quantità del getto urinario che può così uscire completamente dalla vescica prima di richiudersi, realizzandone così l’intero svuotamento durante le fasi della minzione.

Nel caso di esteso danno endoteliale del plesso venoso ano rettale (le VAR della malattia emorroidaria) e del comunicante plesso venoso periprostatico, il volume del RPM (residuo urinario post minzionale) può essere anche pari o superiore al volume medio della stessa vescica. Purtroppo è difficile per il paziente rendersi conto da solo ed oggettivare tale tipo di problema. Proprio per tale regione è sempre importante nell’ambito di una visita proctologica uno studio e valutazione funzionale più estesa della pelvi maschile e femminile. Questi pazienti presentano frequentemente una pollachiuria diurna e qualche volta notturna: vale a dire che vanno ad urinare molto spesso e l’intervallo tra una minzione e l’altra è ridotto mediamente a 2-3 ora e talvolta, nelle riacutizzazioni della loro sindrome da ostruita evacuazione, anche ogni ora talvolta. È possibile che talvolta alcuni di questi pazienti riferiscano erroneamente una “incontinenza” urinaria o perdite di urina che non possono trattenere ma in realtà è assolutamente vero l’opposto in quanto non svuotano bene la loro vescica (che è sempre piena) e la minzione può talvolta avvenire addirittura per rigurgito di urine. Raramente in taluni di tali pazienti inconsapevoli ho dovuto procedere alla cateterizzazione nello stesso mio studio proctologico.

Tali quadri vanno sempre studiati nella prima visita poiché la vescica piena preme sull’esterno della concavità anteriore del retto chiudendolo ulteriormente al passaggio delle feci, reso già difficile dalla presenza di prolasso rettale e contribuendo allo sviluppo della sindrome da ostruita evacuazione, tipica in modo variabile, del paziente proctologico. Inoltre per la peculiarità dell’anatomia femminile diviene fondamentale rendere la paziente partecipe di tale problema in quanto la vescica, anche per il peso dell’utero, tende a traslare verso il basso determinando per tale esclusivo problema minzionale una condizione di danno anatomico della pelvi che definiamo cistocele nei suoi 4 gradi: tale danno anatomico è quindi conseguente al danno funzionale dell’endotelio vascolare nei plessi venosi della pelvici, peraltro tra loro ampiamente comunicanti. La vescica non prolasserà più solo dopo che avrò rimodellato i plessi venosi pelvici prima varicosi, recuperando la fisiologica pressione di tali vasi , prima ipertesi ed il cui endotelio dimostrerà di recuperare anche le sue funzioni endoteliali di produzione stabile di ossido nitrico.

Come chirurghi siamo obbligati a considerare, insieme ai nostri pazienti, che nessuno dei farmaci utilizzati per i disturbi minzionali dell’uomo e della donna investe il reale e vero meccanismo della minzione fisiologica, mediato in Natura esclusivamente dalla molecola gassosa di ossido nitrico: difatti i farmaci noti come alfa-bloccanti (farmaci urologici prostatici) sono molecole nate in origine per il controllo della pressione arteriosa e che agiscono su recettori poco specifici per il recupero della buona minzione. Sostituire del resto tali farmaci con una molecola gassosa sarebbe impossibile, anche se è proprio questo il meccanismo che la Natura ha fornito all’uomo ed a tutti i mammiferi per il perfetto svuotamento vescicale. Come chirurghi constatiamo inoltre che illuderci di correggere le conseguenze anatomiche dei disturbi funzionali minzionali (come avviene nel sollevare chirurgicamente il prolasso vescicale o cistocele) vuol dire semplicemente correggere gli effetti e non le cause reali di quel problema clinico.

Come chirurgo che ha scelto dal 2005 la medicina rigenerativa come percorso terapeutico per tutti i suoi pazienti proctologici, sono molto consapevole che la rigenerazione e rimodellamento di tali varici ano rettali con il conseguente recupero dell’endotelio e di ogni sua attività funzionale è l’unica tecnica terapeutica in grado di recuperare tutte le preziose funzionalità della molecola gassosa pleiotropica di ossido nitrico nella pelvi maschile e femminile. Pertanto tutti i pazienti trattati con la TRAP-H nel mio studio, possono essere certi di recuperare sempre le loro alterate funzionalità minzionali. L recupero minzionale di tali pazienti viene sempre documentato ecograficamente prima e dopo la guarigione clinica e ad ogni follow up e le ecografie vengono registrate e sono conservate in un server.

Tali evidenze cliniche e strumentali mi hanno insegnato moltissimo in tutti questi anni di esperienza clinica su migliaia di pazienti e nel ricordare che le evidenze cliniche rappresentano per ogni medico oltre che per il paziente guarito, il più alto coefficiente di una verità scientifica, unitamente constato che queste stesse evidenze cliniche sono il frutto di una mia esperienza personale e pioneristica di clinico ed alla quale non è ancora interessato l’attuale pensiero medico scientifico dominante in campo pelvico, se mai lo sarà. Del tutto aleatorio sarebbe quindi da parte mia, il desiderio di un differente pensiero unico uguale e contrario su tali interessanti argomenti: credo infatti che il valore di un atto medico risieda solo nella guarigione che dà senso al nostro lavoro di medici. Ai pazienti spetta la libertà di scelta consapevole della cura e del curante ed è proprio ciò che dà alla guarigione stessa il valore proprio di un atto personale ed autodeterminato.

Credo pertanto che si debba compiere, da parte dei pazienti cui mi rivolgo, un atto di fede nell’avvicinarsi alla rigenerazione in proctologia unitamente ad un consapevole rispetto verso le tante specifiche conoscenze ultra specialistiche e verso le possibilità dell’attuale medicina rigenerativa, che è ormai una straordinaria realtà. I pazienti devono poter compiere sempre il loro atto di fede e debbono esprimere una forte e consapevole intenzione di loro guarigione clinica: atto di fede ovviamente più facile per i tanti pazienti già operati o plurioperati e che si rivolgono da anni ai miei studi da tutta Italia ed anche da fuori Italia, per risolvere le recidive dei loro prolassi pelvici. Argomento questo che è molto più aperto di quanto si creda, unitamente alla considerazione che non è affatto scontata la propria guarigione pelvica ed è solo un peccato che tale argomento non sia dibattuto abbastanza come si dovrebbe.

“E’ medico solo quello i cui rimedi sono efficaci”. Paracelso (1493 ? – 1541), Die grosse Wundartzenei

“La vita è breve, l’arte lunga, il momento opportuno fuggevole, la pratica incerta, il giudizio difficile. Bisogna pensare non solo alle cose da fare, ma anche al malato, a chi assiste e ai fattori esterni.” Ippocrate padre della Medicina, aforisma 1 della prima sezione degli Aforismi Ippocratici.